Author: USER
Last saved by: Customer
Company: RePack by SPecialiST

ЗАЯВКА
на участие в региональном этапе смотра-конкурса среди организаторов физкультурно-спортивной работы в сельской местности, городской среде и по месту работы

Субъект РФ _____________________________________________________
Номинация, категория ____________________________________________

Сведения об участнике

1. ФИО полностью ________________________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________
3. Место работы, должность________________________________________
4. Адрес место работы, телефон ____________________________________
5. Домашний адрес, телефон _______________________________________
6. Сведение об образовании________________________________________
7. Стаж работы по специальности ___________________________________
8. Стаж работы в данном коллективе ________________________________
9. Квалификационная категория ____________________________________
10. Наличие отраслевых, ведомственных и муниципальных наград _______
11. Описание опыта работы и сведения о наиболее значимых профессиональных успехах за последние три года_____________________
12. Дополнительные данные, которые считаете нужным сообщить _______
________________________________________________________________

______________________________                          _________
 Должность руководителя          МП                                                                     подпись

К заявке необходимо приложить документы (грамоты, приказы, протоколы, дипломы и д.р.), подтверждающие значимые профессиональные успехи в соответствии с приложением 2 к положению                     о проведении регионального этапа Всероссийского смотра-конкурса среди организаторов физкультурно-спортивной работы в сельской местности, городской среде и по месту работы, а также согласие на обработку персональных данных на кандидата, указанного в заявке, по следующей форме:

С О Г Л А С И Е 
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
	
	Я, ___________________________________________________________________ 
                                                  (Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________,___________________________________________________________________________ 
(Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа 
и выдавшем его органе)______________________________________________________.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: комитет физической культуры и спорта Волгоградской области (400066,                   г. Волгоград, ул. Комсомольская 10а)
Цель обработки персональных данных: формирование и представление пакета документов для участия во Всероссийском смотре-конкурсе среди организаторов физкультурно-спортивной работы в сельской местности, городской среде и по месту работы.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; сведения о наличии изменений фамилии,  имени  или  отчества (когда, где и по какой причине); пол; число, месяц, год рождения; место рождения; адрес места жительства  (адрес  регистрации, фактического  проживания); номер контактного телефона или  сведения  о  других способах связи;  сведения  о  трудовой деятельности, в том числе о месте работы и должности;  сведения   об образовании, сведения об ученой степени;  фотография; сведения                                о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации; сведения          о  результатах аттестации, сведения о спортивном звании/разряде, судейской категории, о сведения об отраслевых, ведомственных и муниципальных наградах,         а также о тех данных которых мною было указано в заявке на участие в региональном этапе Всероссийского смотра-конкурса среди организаторов физкультурно-спортивной работы в сельской местности, городской среде и по месту работы.
Даю свое согласие на совершение следующих действий с моими персональными  данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение), извлечение, использование, передача, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. 
    	Даю свое согласие на передачу, доступ, предоставление персональных данных  членам Конкурсной комиссии Всероссийского смотра-конкурса среди организаторов физкультурно-спортивной работы в сельской местности, городской среде и по месту работы, Министерству спорта Российской Федерации.
    	Даю согласие на использование следующих способов обработки персональных данных: 
    - с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка); 
    - без использования средств автоматизации (неавтоматизированная обработка);
    - смешанная обработка. 
    
  Настоящее согласие действует с даты подписания.

"__" __________ 20__ г.    _________________    ___________________________